Economía conductual al servicio de la salud pública

Nudges educativos orientados a la mejora de la calidad de vida de las personas y salud pública.

Por José María Abellán Perpiñán,Catedrático de Economía Aplicada de la Universidad de Murcia e investigador del Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES) de la misma universidad

Tres fenómenos, de raíz “conductual”, son preocupantes para la salud pública. En primer lugar, todos aquellos factores de riesgo asociados a los estilos de vida, que constituyen la causa directa de un volumen muy importante de muertes evitables. En concreto, al efecto combinado de fumar, consumir alcohol, hacer poco ejercicio y mantener obesidad o sobrepeso puede atribuírsele un 37% de todas las muertes ocurridas en España en 2017. En segundo término, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha calificado la falta de adherencia de los pacientes a los tratamientos médicos, como un “problema mundial de gran magnitud”, cifrando dicho déficit de adherencia en el ámbito de los países desarrollados hasta en un 50%. Asimismo, esta misma institución ha identificado la resistencia antimicrobiana (promovida en parte por una prescripción inadecuada de los antibióticos) como una de las 10 amenazas globales de la salud en 2019. Dada la motivación conductual de estos problemas, parece lógico pensar que la mejor forma de disminuir su incidencia sería modificando el comportamiento de la población (Abellán y Jiménez-Gómez, en prensa).

La economía estándar protege a los ciudadanos de los costes causados por terceros (externalidades), recurriendo para ese fin a medidas paternalistas “duras” o coercitivas, como las prohibiciones y los impuestos. Junto a las externalidades, unas pocas circunstancias más (como la insuficiencia de información o su distribución asimétrica entre los agentes) integran el repertorio de fallos del mercado tradicionales, argumentos que legitiman la intervención pública en pos de su corrección. Desde esta perspectiva, por ejemplo, la prohibición de fumar en los espacios cerrados persigue ante todo la corrección de los costes externos generados por los fumadores activos sobre los pasivos.

La economía conductual o del comportamiento considera, en cambio, que la perspectiva anterior es incompleta, por cuanto soslaya la evidencia de que la racionalidad humana es limitada y, por tanto, falible. Así, la falta de autocontrol puede entenderse como resultado de la preeminencia de un sistema de pensamiento automático o “rápido” (habitualmente denominado Sistema 1), sobre otro sistema reflexivo o “lento” (llamado comúnmente Sistema 2). Este último sistema tiende a fallar en presencia de estímulos que desencadenan reacciones viscerales. Por ejemplo, siempre se nos recomienda que hagamos la compra en el supermercado después de haber comido, para evitar sucumbir a la compra de productos innecesarios movidos por el hambre. Seguir esa recomendación es la forma de neutralizar el coste interno o internalidad que tendría sobre nuestro bienestar esa compra visceral.

Hay un amplio repertorio de fallos del mercado “conductuales”, como los enunciados al inicio de este post, que pueden desembocar en internalidades o perjuicios para con el propio bienestar indeseables (Matjasko et al., 2016). Ejemplos de desviaciones de los patrones aceptados de racionalidad contenidos en ese catálogo de fallos, serían, por ejemplo, las inconsistencias dinámicas, o cómo varían nuestras preferencias dependiendo de la demora con que percibamos un determinado premio o gratificación. Las dificultades que solemos tener para interpretar correctamente información sofisticada, expresada pensando en destinatarios omniracionales y no sujetos de racionalidad limitada. El sesgo que introduce la propensión a sobrevalorar el statu quo u opción por defecto. La sensibilidad a los efectos formato o enmarcado introducidos por el dispar efecto que causan en nosotros pérdidas y ganancias. La tendencia a inferir la frecuencia de ocurrencia de los sucesos a partir de la información que nos resulta más accesible, pauta conocida como heurística de disponibilidad o, por último, la percepción sesgada que podemos tener de determinadas normas sociales, lo cual puede conducir a la normalización de conductas de riesgo.

Si las respuestas a los fallos del mercado tradicionales son los impuestos y las prohibiciones, las respuestas a los fallos del mercado conductuales, son de dos tipos: los ‘nudges’ (Thaler y Sunstein, 2008) -traducidos al castellano como “empujones”, “acicates” o “impulsos”- y los incentivos económicos informados conductualmente, también denominados medidas de refuerzo financiero (Petry et al., 2012).

Los nudges son intervenciones que, respetando la libertad de elección individual, guían a los sujetos en la dirección más provechosa para su propio bienestar, tal y como éste es juzgado por ellos mismos (esto es, tal y como se desprendería de sus preferencias de largo plazo, también llamadas asintóticas). Por este aparente oxímoron, se considera que los nudges son expresiones de paternalismo “blando” o libertario (Thaler y Sunstein, 2003; Sunstein y Thaler, 2003). Si bien la definición de nudge no es del todo precisa, siguiendo a Sunstein (2016) distinguimos entre nudges educativos (tipo Sistema 2) y nudges no educativos (tipo Sistema 1).

Los nudges educativos pretenden evitar aquellos errores causados por la falta de información, circunstancia aún encajable dentro del marco de los fallos del mercado tradicionales. En estos casos, medidas como las campañas informativas sobre prevención de enfermedades o los estándares nutricionales en el etiquetado de los alimentos, serían ejemplos de nudges que persiguen empoderar a los consumidores, aumentando su conocimiento, para que tomen mejores decisiones. Por ejemplo, en el ámbito alimentario, se ha constatado que proporcionar información acerca de las calorías contenidas en cada alimento, provoca una reducción en la cantidad de calorías ingeridos (Wisdom et al., 2010). En esta misma línea, utilizar sistemas de etiquetado con colores (como el semáforo nutricional) y ubicar los alimentos más saludables (p. ej. agua) al nivel de la vista, y los menos saludables (p. ej. bebidas azucaradas) por debajo de éstos, provoca una moderada sustitución de los segundos por los primeros (Thorndike, Sonnenberg y Riis, 2012).

Por su parte, los nudges no educativos pretenden contrarrestar los errores sistemáticos (y, por tanto, predecibles) producidos por las reacciones inconscientes del Sistema 1. Así, por inercia, se tiende a retener el statu quo, a prestar una mayor atención a la información más saliente y a seleccionar más frecuentemente las opciones más accesibles. Estos fallos del mercado “conductuales”  son neutralizados mediante acicates que moldean la arquitectura de la elección de tal forma que la propensión a errar juegue en favor de los intereses de los propios individuos. Intervenciones dirigidas a esta finalidad son las intenciones de implementación, los recordatorios, las opciones por defecto, los contratos de compromiso, las normas sociales o la reestructuración del entorno físico, que en definitiva “hagan la elección más saludable la elección más fácil”, tal y como recomienda la OMS. Proporcionamos a continuación varios ejemplos de este tipo de intervenciones.

Como intervenciones que operan restructurando el entorno, podemos indicar que la habilitación, en la cafetería de una escuela, de un mostrador en el que sólo se disponía de alimentos saludables, incrementó la venta de dichos alimentos en un 18%, y redujo el volumen adquirido de alimentos menos saludables en más de un 25% (Hanks et al., 2012). De forma semejante, la división de manzanas en cuatro partes para servirlas como snack en el buffet de un congreso, junto a brownies de chocolate, incrementó su consumo en cerca de un 80%, reduciendo el de brownies en un 30% (Hansen et al., 2016).

Una medida tan simple como recomendar a los trabajadores de una empresa que anotaran el día y la hora en que pensaban vacunarse, aumentó la tasa de vacunación del 33% al 37% (Milkman et al., 2011). A su vez, la reserva por defecto de una cita para vacunar a los empleados de una universidad, hizo pasar la cobertura vacunal del 33% al 45% (Chapman et al., 2010). Utilizando este mismo recurso de las opciones por defecto, la Universidad de Pensilvania estableció en sus clínicas que en las recetas farmacéuticas apareciesen por defecto medicamentos genéricos, aunque los facultativos podían recetar cualquier otro medicamento simplemente escribiéndolo. Este nudge incrementó la proporción de genéricos recetados del 75% al 98% (Patel et al., 2016).

En el marco de un programa de deshabituación tabáquica, la implementación de un contrato de compromiso consistente en depositar una suma de dinero en una cuenta, que sólo se recuperaría a los 6 meses tras pasar una prueba de orina, hizo que un 3% más de fumadores pasaran la prueba, persistiendo dicho efecto 6 meses después (Giné et al., 2010).

La utilización de comparaciones sociales, esto es, información del propio desempeño comparada con la del colectivo al que se pertenece, puede tener un impacto significativo en el comportamiento. Así, hay evidencia de que proporcionar información a los médicos de atención primaria que prescriben excesivos antibióticos, de acuerdo a las recomendaciones establecidas en protocolos y guías de práctica clínica, comparando su hábito prescriptor con el de sus compañeros, produjo una reducción en sus prescripciones (Meeker et al., 2016).

Por último, la economía del comportamiento también sirve para informar el diseño de incentivos económicos tradicionales, acrecentando su eficacia sirviéndose de los sesgos cognitivos de los beneficiarios. Éste es el caso de una intervención diseñada para aumentar la adherencia a la pauta de medicación prescrita de pacientes que habían sufrido un ictus (Volpp et al., 2008). Para ello se efectuaban dos sorteos diarios entre los pacientes, recibiendo un premio monetario aquellos que hubieran resultado agraciados, siempre que hubieran tomado correctamente el anticoagulante prescrito. Este incentivo instrumentado a modo de lotería redujo el porcentaje de pacientes que no tomaban la medicación del 22% a tan sólo un 2%.

Los nudges o acicates tienen un gran potencial para ser empleados en políticas sanitarias y de salud pública en España, ya que, además de ser medidas coste-efectivas, gozan del respaldo de la ciudadanía de los países de nuestro entorno (Reisch, Sunstein y Gwozdz, 2017). Aunque hay ocasiones en las que la regulación idónea es la coercitiva (especialmente cuando existen externalidades), la incorporación de los nudges y los incentivos económicos orientados conductualmente a la caja de herramientas del regulador aumenta la ductilidad de las políticas públicas, ya que pueden combinarse de manera óptima con otras medidas más invasivas (como impuestos o subvenciones), así como con la autorregulación de la industria privada. Por ello, hay alrededor de 150 gobiernos en todo el mundo que están impulsando este tipo de iniciativas (OECD, 2017), creándose ‘Nudge Units’ (Patel, Volpp y Asch, 2018) para intentar mejorar la calidad de las prestaciones sanitarias y la salud de la población. Ya es hora de implementarlas por parte de las administraciones públicas españolas.